Vergoeding voor Nederlandse ziektekosten

[grouch]

Bij een bezoek aan Nederland moest ik met spoed naar het ziekenhuis. Gelukkig dekt mijn Amerikaanse zorgverzekering het bezoek maar de vraag is nog even hoeveel ik zelf moet bijdragen.

Het ziekenhuis heeft een rekening gestuurd voor een diagnose-behandelcombinatie vergelijkbaar met dit voorbeeld. In het voorbeeld staan vijf activiteiten (de eerste staat er 2x) en een totaalbedrag van 133,05. Mijn verzekeraar deelt de 133,05 door vijf om een prijs op elke activiteit te plakken en kijkt vervolgens welke activiteiten worden vergoed. Door overal dezelfde prijs op te plakken worden de diensten die eigenlijk goedkoop zijn veel te duur aangemerkt waardoor de verzekeraar maar een klein deel vergoedt. Een beter voorbeeld: stel de rekening bedraagt 2000 euro met de volgende posten:
1. Bezoek spoedeisende hulp
2. Echo van de buik
3. Buikoperatie
4. PACU
De verzekeraar plakt op die operatie een prijs van 500 euro en op de echo ook, en zegt vervolgens "sorry maar echo's vergoeden we maar tot 75 euro". Dan loop je dus al 425 euro mis.

De oplossing zit volgens mij in het beter beprijzen van de losse onderdelen. Is er iemand die zoiets aan de hand heeft gehad en daar wat aan heeft kunnen doen?

[Dutchess]

Maar als het bezoek voor een emergency was (b.v. een blindedarmontsteking & operatie), dan zou je toch verwachten dat het hele bezoek door de verzekeraar vergoed wordt als emergency care? "Unbundling" is hier absoluut niet op z'n plaats (al verbaast het me niets dat ze het toch proberen), het was geen elective service maar een emergent service. Ik zou zeker een appeal indienen.

[hemmie]

Heeft elke zorgactiviteitcode niet een vaste prijs? Als het ziekenhuis je geen gespecificeerde factuur kan leveren, kun je dan misschien een "prijslijst" vinden met de prijs van elke zorgactiviteit apart?

[Dutchess]

Goed punt van Hemmie, heb je het ziekenhuis ook gevraagd om de gespecificeerde factuur met de prijs voor iedere zorgactiviteitscode?

[grouch]

Heeft elke zorgactiviteitcode niet een vaste prijs? Als het ziekenhuis je geen gespecificeerde factuur kan leveren, kun je dan misschien een "prijslijst" vinden met de prijs van elke zorgactiviteit apart?

De zorgverzekeraar heeft contact opgenomen met het ziekenhuis voor een gedetailleerde prijslijst maar die niet gekregen. Elk ziekenhuis heeft wel een prijslijst online staan van meer dan 100 pagina's maar daar staan alleen de dbc's op (voorbeeld). Ik ga zelf nog even contact leggen, maar ze zijn alleen in de ochtend telefonisch bereikbaar dus dat kan even duren.

Maar als het bezoek voor een emergency was (b.v. een blindedarmontsteking & operatie), dan zou je toch verwachten dat het hele bezoek door de verzekeraar vergoed wordt als emergency care? "Unbundling" is hier absoluut niet op z'n plaats (al verbaast het me niets dat ze het toch proberen), het was geen elective service maar een emergent service. Ik zou zeker een appeal indienen.

Het was inderdaad een emergency en werd zelfs als in-network claim behandeld. Ik had verwacht dat het volledig vergoed zou worden (minus de co-pay). Ik kan nergens vinden dat unbundling bij emergencies niet mag. Bij een eerdere emergency in de VS zag ik ook elk infuus terugkomen op de factuur met billed, allowed, enz, maar onderaan de streep kostte dat alleen mijn co-pay. Als het ziekenhuis mij niet kan helpen ga ik een appeal proberen.

[Dutchess]

Nu ik er wat meer over nadenk is het waarschijnlijk niet unbundling want die terminology is vnl. van toepassing op de partij die de zorgkosten in rekening brengt (dokter of ziekenhuis). Ik denk dat het te maken had met het feit dat dit een "out of network" provider was. Voor elke OON service bepaalt de verzekeraar een "usual & customary fee". Het verschil tussen U&C en wat de dokter of het ziekenhuis in rekening brengt moet de patient zelf betalen ("balance billing"). Je schrijft dat de claim als "in-network" behandeld is, maar het klinkt toch echt als balance billing.

Maar: in de VS kan je je beroepen op de zgn. No Surprises Act. Die nieuwe wet:

Ban surprise bills for emergency services, even if you get them out-of-network and without approval beforehand (prior authorization).

Ik weet alleen niet zeker in hoeverre dit van toepassing is op medische zorg die je in het buitenland krijgt, maar het lijkt me dat als je verzekering die zorg dekt, en je verzekeringspolis "ACA-compliant" is (niet een "grandfathered" of "grandmothered" polis), dat ze dezelfde regels moeten volgen. Dat zou de basis voor je appeal kunnen zijn.

[BonnyR]

Ik gok dat je natuurlijk ook een reisverzekering hebt afgesloten dus waarschijnlijk kun je daar je niet vergoede medisch kosten claimen.

[grouch]

Nu ik er wat meer over nadenk is het waarschijnlijk niet unbundling want die terminology is vnl. van toepassing op de partij die de zorgkosten in rekening brengt (dokter of ziekenhuis). Ik denk dat het te maken had met het feit dat dit een "out of network" provider was. Voor elke OON service bepaalt de verzekeraar een "usual & customary fee".

In mijn geval wordt de claim als in-network behandeld (dat moet van de Affordable Care Act als het een emergency is), maar ook in-network is er een 'amount allowed'.

Maar: in de VS kan je je beroepen op de zgn. No Surprises Act. Die nieuwe wet:

Ban surprise bills for emergency services, even if you get them out-of-network and without approval beforehand (prior authorization).

Ik weet alleen niet zeker in hoeverre dit van toepassing is op medische zorg die je in het buitenland krijgt, maar het lijkt me dat als je verzekering die zorg dekt, en je verzekeringspolis "ACA-compliant" is (niet een "grandfathered" of "grandmothered" polis), dat ze dezelfde regels moeten volgen. Dat zou de basis voor je appeal kunnen zijn.

Bedankt, hier had ik nog niet aan gedacht. Het lijkt erop dat de regels tegen balance billing gelden voor het ziekenhuis, niet voor de zorgverzekeraar:

a health care provider shall not hold such participant, beneficiary, or enrollee liable for a payment amount for an emergency service furnished to such individual by such provider with respect to such emergency medical condition and visit for which the individual receives emergency services at the hospital or emergency department that is more than the cost-sharing amount for such services furnished by the provider (as determined in accordance with section 2719A(b)(1)(C)(ii)).

Het Nederlandse ziekenhuis trekt zich hier natuurlijk niets van aan.

Ik heb contact gehad met de zorgverzekeraar. Zij willen meer informatie van het ziekenhuis hebben. Ik ga daar achteraan en hoop over een paar maanden de afloop te posten.

[Almere vak V]

Heeft elke zorgactiviteitcode niet een vaste prijs?

Geen vaste prijs. Maar er is wel zoiets als een maximum. Je bent vrij om naar het ziekenhuis van jouw keuze te gaan. Maar stel dat een gemiddelde blinde darm operatie (geen flauw idee...) €2.500 kost. En jij bent in een zieknhuis geweest en de kosten bedragen €3.500. Dan hoeft de verzekeraar die €1.000 extra niet te vergoeden. Dat is een wettelijke regel in Nederland.